Op 26 januari 2017 heeft het Forum Biotechnologie en Genetica een tweede vergadering gewijd aan personalized medicine. Na de vergadering in september 2016, waarin het rapport van het RIVM over de knelpunten rondom implementatie van personalized medicine centraal stond, stond deze keer een aantal specifieke aanbevelingen uit het rapport op de voorgrond. Tijdens de discussie werd benadrukt dat duurzame financiering en het samenbrengen van betrokken partijen randvoorwaarden zijn voor een succesvolle implementatie van farmacogenetica. Ook pop-ups in het computersysteem van (huis)artsen zijn hierbij belangrijk. In de vergadering werd aanbevolen om nieuwe methoden te ontwikkelen voor onderzoek en registratie van personalized medicine en geneesmiddelen voor kleine groepen patiënten. Deze kunnen dan sneller toegepast worden bij de patiënt. Een website met objectieve en betrouwbare informatie omtrent farmacogenetica voor een groot publiek wordt op dit moment ontwikkeld.
Voor de implementatie van farmacogenetica is het vooral van belang om de juiste partijen bij elkaar te brengen. Beperkte mogelijkheden voor financiering zijn momenteel beschikbaar binnen het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen (GGG) van ZonMw. Onderzoek naar effectiever en veiliger gebruik van geneesmiddelen wordt voornamelijk gefinancierd door de overheid; partijen als verzekeraars en farmaceutische industrie ontbreken nog grotendeels. Leden van het FBG doen de aanbeveling dat er een nieuw model opgezet zou moeten worden om deze drie financieringsbronnen bij elkaar te laten komen.
Daarnaast is goede diagnostiek essentieel. ZonMw is bezig met het opzetten van een nieuw onderzoeksprogramma naar voorspellende diagnostiek om zo de implementatie van farmacogenetica voor geneesmiddelen in de dagelijkse praktijk verder te helpen. Samen met een duurzame financiering voor onderzoek naar personalized medicine en farmacogenetica, zijn dit de belangrijkste stappen voor implementatie. Als farmacogenetische gegevens beschikbaar zijn in elektronische patiëntendossiers kunnen de resultaten van één test een leven lang preventief gebruikt worden. De normatieve aspecten van het DNA paspoort dienen dan wel goed onderzocht te worden.
In de zorgverzekeringswet (Zvw) is bepaald dat een behandeling (kosten)effectief, uitvoerbaar en noodzakelijk moet zijn om voor vergoeding in aanmerking te komen, Om de effectiviteit te bepalen is het nodig om goed vast te leggen wat de uitkomstmaten zijn. Dit kan nieuwe impulsen geven voor drug rediscovery en het gebruik van geneesmiddelen buiten de voorgeschreven indicaties. Een goed voorbeeld is het DRUPprotocol in de oncologie, waarbij bepaalde patiënten na een genetische analyse een geneesmiddel voorgeschreven krijgen, dat niet is geregistreerd voor de eigen vorm van kanker, maar wel voor een (genetisch) gerelateerde vorm.
Voor het Zorginstituut Nederland (ZIN) is vaak lastig te bepalen of toepassingen in de oncologie die een personalized aanpak kennen voldoen aan de Stand van de Wetenschap en Praktijk. Redenen hiervoor zijn onder meer de kleine populaties patiënten, comorbiditeit en de effecten van vervolgbehandelingen. In Nederland wordt een farmacogenetische test bij een gerichte aanvraag vergoed door de zorgverzekeraar. Op voorhand een test laten doen niet. Als dat voor elke Nederlander gedaan zou worden, is dat een zeer grote investering. Nader onderzoek moet uitwijzen of dit kosteneffectief is.
Voor personalized medicine zijn andere manieren nodig dan gerandomiseerde klinische trials om aan te tonen dat er effect is. Hier zou de patiënt zelf of het natuurlijk beloop van de ziekte als controle kunnen dienen. Dit dient nader te worden geëxploreerd. De drie pijlers waarop personalized medicine berust, nl. diagnostiek, preventie en behandeling, worden nu nog apart gefinancierd. Over een gezamenlijke financiering zou nagedacht moeten worden.
Er worden steeds meer geneesmiddelen ontwikkeld met een toepassing voor een kleine groep patiënten. Omdat er per ziekte maar weinig patiënten zijn, duurt het lang om voldoende bewijs te verkrijgen voor registratie. Deze middelen zouden sneller beschikbaar kunnen komen als onderzoek naar de effectiviteit van deze middelen verricht zou worden tijdens de behandeling. Daarvoor moeten klinische data gedurende 3-4 jaar vastgelegd worden in een onafhankelijk register, zodat men na afloop weet of het middel werkt en zo nodig kunnen aanvullende vragen over effectiviteit en veiligheid onderzocht worden. Artsen, fabrikanten en instanties voor registratie van geneesmiddelen moeten hierbij betrokken worden. Omdat het middel nog niet uitontwikkeld is, kan van de fabrikant gevraagd worden om het middel te leveren voor een lagere prijs.
Bij invoeren van innovaties als farmacogenetica is het van belang dat er objectieve en betrouwbare informatie beschikbaar is voor een groot publiek. Voor farmacogenetica ontbreekt dit nu. Het Erfocentrum start in 2017 met een website waarop deze informatie te vinden zal zijn. Hieraan wordt een onderzoek gekoppeld naar bekendheid, ervaring en attitude van het publiek ten aanzien van farmacogenetica. Ook wordt de behoefte aan informatie gepeild.
Voor de dosering van 80 geneesmiddelen heeft de KNMP richtlijnen opgesteld over de dosering bij bepaalde variaties in het DNA van patiënten. Hiervan kunnen 27 geneesmiddelen door de huisarts voorgeschreven worden. Omdat een huisarts veel mensen ziet, is hier veel winst in uitkomsten van behandeling te behalen. De huisarts kan zelf een test aanvragen, maar dit gebeurt nog niet veel. Dit zelfde geldt voor medisch specialisten. Actuele richtlijnen en pop-ups in het Huisarts Informatie Systeem en in de ziekenhuissystemen zou helpen om de implementatie van farmacogenetica te bevorderen. Dit zal zeer waarschijnlijk leiden tot een toename van de effectiviteit en efficiëntie van verwijzingen en voorschrijven van medicatie in de medische praktijk.
Verder lezen?
RIVM rapport:
www.rivm.nl/en/Documents_and_publications/Scientific/Reports/2016/augustus/Application_of_personalized_medicine_Opportunities_and_challenges_for_policy&prev=search
ZonMW programma ‘Personalised Medicine’: www.zonmw.nl/nl/onderzoekresultaten/geneesmiddelen/programmas/programma-detail/personalised-medicine/
Erfocentrum:
www.erfocentrum.nl
KNMP over farmacogenetica:
www.knmp.nl/patientenzorg/medicatiebewaking/farmacogenetica
Farmacogenetica voor huisartsen:
www.huisartsengenetica.nl/farmacogenetica