Uit de vergadering van het Forum Biotechnologie & Genetica, 4 februari 2016
De spectaculaire toename van de mogelijkheden om genetische informatie te ontrafelen wordt vaak aangeduid als next generation sequencing (NGS). Deze technologie leidt tot veel snellere en veel uitgebreidere beschikbaarheid van gegevens. Als er naar een diagnose („positief‟ of „negatief‟) wordt gezocht zal er vaak ook „ongezochte‟ informatie boven komen. Wil de patiënt hierover ook geïnformeerd worden? En moet de familie op de hoogte gesteld worden, in de situatie dat die informatie ook voor familieleden van belang is?
Wij kennen in Nederland een goede traditie van „informed consent‟: voordat met een behandeling of een onderzoek wordt begonnen wordt de patiënt goed geïnformeerd over wat dat inhoudt en welke kennis wordt verzameld. Maar bij NGS kan gemakkelijk een overmaat aan informatie ontstaan: de ene patiënt wil graag „alles‟ weten, maar de andere bijvoorbeeld alleen over „zijn‟ ziekte of alleen over een aandoening die te voorkómen of te behandelen is. En de situatie kan ontstaan dat de patiënt zelf („de index-patiënt‟) geen prijs stelt op alle informatie, terwijl die tegelijkertijd toch voor familieleden van belang is en dezen er misschien wel over geïnformeerd zouden willen worden.
Omdat de ervaringen met NGS, ook internationaal, nog beperkt zijn terwijl deze vraagstukken wel als dringend worden ervaren, is het goed dat hiernaar onderzoek wordt gedaan. In deze vergadering van het Forum Biotechnologie & Genetica (FBG) werd gesproken over onderzoek naar de betekenis van genetische informatie voor patiënten met kanker.
Zowel uit de geneeskunde als uit andere vakgebieden weten wij dat maximale keuzevrijheid niet altijd tot maximale autonomie voor de patiënt leidt. Daarom spreekt men wel van „generic consent‟: er wordt een begrensde hoeveelheid informatie (een pakket) aangeboden en de index-patiënt kan vooraf bepalen of hij daarover wil weten, niet meer en niet minder i. Zo‟n „pakket‟ impliceert dat de deskundige professional bepaalt welke informatie relevant kan zijn en welke niet. In de ethiek noemt men dit „liberaal paternalisme‟ ii.
Uit de literatuur tot nu toe blijkt dat in het algemeen patiënten wel open staan voor „unsollicited findings‟ iii , iv , v , vi : onverwachte resultaten, die soms niets met de gezochte diagnose te maken hebben. De vraag was of die algemene bevinding ook voor patiënten met kanker geldt. Globaal lijkt dit inderdaad het geval te zijn vii. Maar als de onderzoeker bij de patiënt doorvraagt en diverse denkbare soorten resultaten toelicht – in een hypothetische situatie, dus niet direct geënt op de ziekte van die patiënt – ontstaat bij sommigen wel aarzeling. Sommige patiënten willen alleen geïnformeerd worden over ziekten die met een redelijke kans op succes te behandelen zijn, of te voorkómen. Anderen willen ook informatie over een eventueel ongunstig perspectief, zodat zij hiermee rekening kunnen gaan houden. En een nog vrij grote groep blijft geïnteresseerd in „alles‟.
Dit onderzoek, dat overigens nog niet voltooid is, werd uitgevoerd in een „1 op 1 setting‟: de patiënt kon mondeling uitleg en toelichting krijgen. Wij weten dus nog niet of dat ook schriftelijk en/of via websites had gekund. Wél is er over heel veel ziekten en risico‟s „elektronische informatie‟ beschikbaar, die soms uitgebreid is en die men rustig tot zich kan nemen en zo nodig later nog eens kan bekijken. Maar het lijkt er op dat eventuele NGSinformatie „op maat‟ moet worden gegeven, d.w.z. rekening houdend met zowel de belangstelling van de patiënt om „te weten‟ als zijn kennis- en opleidingsniveau. Het risico van de ziekte goed te kunnen inschatten is soms moeilijk.
De literatuur laat zien dat de meeste „index-patiënten‟ wel degelijk het belang inzien dat hun familie wordt ingelicht, als dat zinvol kan zijn. Maar dit geldt niet voor iedereen. En vaak wordt het moeilijk gevonden, de informatie bereikt de familie soms onvolledig of zonder de juiste nadruk, en niet in alle families zijn de onderlinge verhoudingen ideaal. Er is weliswaar, ethisch gesproken, “een morele verantwoordelijkheid”, maar tegelijkertijd zijn er praktische bezwaren. Wat kan en mag de professional, respectievelijk het ziekenhuis, doen? Wat te doen als de patiënt is overleden?viii Veelal is een „familiebrief‟ mogelijk: een door de professional opgestelde globale informatieve tekst, die dan door de index-patiënt aan zijn familie wordt gegeven of gestuurd.
Eigener beweging kan de professional dit nauwelijks doen: hij heeft zwijgplicht in het belang van de privacy-bewaking van zijn patiënt, het is lastig en meestal ook juridisch onmogelijk om de adressen van familieleden te verkrijgen en het zou eventueel kunnen zijn dat een familielid na ontvangst van ongevraagde informatie een probleem krijgt met bv. zijn hypotheekverstrekker of zijn verzekering (niet de basis-zorgverzekering overigens: hier geldt acceptatieplicht). Tot zover is er voor het ziekenhuis ook een financieel probleem: de werkzaamheden in relatie tot familie-informatie worden niet vergoed; zorgverzekeraars zijn zich overigens van dit probleem bewust en er wordt gekeken naar oplossingen. Dit is wel van belang, want professionals voorzien dat de opkomst van NGS voor hen in dit verband nogal wat werk zal gaan meebrengen.
Een mooi initiatief vindt het FBG dat het Erfocentrum kort geleden is gestart met een website om mensen te ondersteunen die hun familie willen informeren over hun erfelijke ziekte ix. Al eerder sprak FBG over een ziekte (erfelijke vorm van kanker), waarbij tijdige informatie ook zeer van belang is, met een patiënt die zich zeer inspande om zijn familie over dat risico te informeren. Hij moest ervaren dat sommige – niet alle – familieleden die informatie niet hadden willen ontvangen en ook dat sommige ziekenhuizen – niet alle – weinig behulpzaam waren met „een familiebrief‟.
En wat als een familielid geen informatie wil? Het „recht op niet-weten‟ is zowel juridisch als ethisch niet een eenvoudig beginsel. Veelal wordt aangenomen dat er niet zo‟n „recht‟ is, wel een „belang‟, en veelal wordt gesteld dat er in elk geval niet „een richt op onwetendheid‟ bestaat.
“Had ik het maar geweten!” is, daarentegen, een klacht die nogal eens voorkomt, maar waarnaar nog weinig wetenschappelijk onderzoek werd gedaan. Casuïstiek bestaat er wel: in de zomer van 2015 trok, op basis van krantenartikelen x , een klacht veel aandacht (tot en met Kamervragen xi) waarin werd gesteld dat het voor een jonge vrouw die leed aan een erfelijk bepaalde vorm van borstkanker wel enorm had uitgemaakt als zij daarover eerder geïnformeerd was geweest. Die ziekte was immers in haar familie eerder voorgekomen en gediagnosticeerd. Maar dit laatste was nooit gecommuniceerd binnen de familie. En het ziekenhuis mocht de informatie niet doorgeven.
i Bredenoord AL, Onland-Moret NC, van Delden JJ. Feedback of individual genetic results to research patients: in favor of a qualified disclosure policy. Hum.Mutat. 2011;32:861-7.
ii . Bredenoord AL, Bijlsma R, Van Delden JJM (2015) Next generation DNA sequencing: always allow an opt out. American Journal of Bioethics 15(7):28-30.
iii Bollinger JM, Scott J, Dvoskin R, Kaufman D. Public preferences regarding the return of individual genetic research results: Findings from a qualitative focus group study. Genet Med 2012; 14:451–457.
iv Facio FM, Eidem H, Fisher T, Brooks S, Linn A, Kaphingst KA et al. Intentions to receive individual results from whole-genome sequencing among participants in the ClinSeq study. Eur.J.Hum.Genet. 2013;21:261-5.
v Shahmirzadi L, Chao EC, Palmaer E, Parra MC, Tang S, Gonzalez KD. Patient decisions for disclosure of secondary findings among the first 200 individuals undergoing clinical diagnostic exome sequencing. Genet Med. 2014;16:395-9.
vi Wright MF, Lewis KL, Fisher TC, Hooker GW, Emanuel TE, Biesecker LG et al. Preferences for results delivery from exome sequencing/genome sequencing. Gen Med 2014; 16:442-7 .
vii Dit blijkt uit onderzoek gefinancierd door het KWF onder leiding van Dr. Annnelien Bredenoord (ethicus UMC Utrecht), uitgevoerd door Rhodé M. Bijlsma, internist-oncoloog en Hester Wessels, adviseur patiëntcommunicatie.
viii Boers S, Van Delden JJM, Knoers N, Bredenoord AL (2015) Postmortem disclosure of genetic information to family members: active or passive disclosure? Trends in Molecular Medicine 21/3:148-153.
ix erfocentrum.nl/sites/default/files/Kanker%20en%20erfelijkheid_0.pdf.
x NRC Handelsblad, 27 augustus 2015 “Een levensgevaarlijk gen” door E Jorritsma, E van Steenbergen.
xi Brieven van de Minister van VWS aan de Tweede Kamer dd.18.9.15, antwoorden op de vragen van het Kamerlid De Lange (VVD) over het informeren van familie bij erfelijke aanleg voor kanker (2015Z15142) + antwoorden op de vragen van het Kamerlid Arib (PvdA) over het delen van informatie over erfelijke ziekten (2015Z15238).