Uit de vergadering van het Forum Biotechnologie & Genetica, 15 september 2016
Veel geneesmiddelen zijn maar bij 25-65% van de patiënten effectief. Door onderzoek te doen naar variaties in het erfelijk materiaal die de reactie van een individu op een geneesmiddel beïnvloeden, farmacogenetica genoemd, kan de effectiviteit (werking) van geneesmiddelen vergroot worden. Ook kunnen ernstige bijwerkingen en zelfs sterfgevallen worden voorkomen. In de praktijk blijkt het lastig om artsen vertrouwd te maken met farmacogenetica. Dit komt omdat op een heel andere manier bewijs over effectiviteit of bijwerkingen wordt geleverd dan bij klassieke geneesmiddelenstudies. Dit geldt ook voor onderzoek naar middelen die voor de individuele patiënt worden voorgeschreven, de zogenaamde personalized medicine. Inpassen van farmacogenetica in de opleiding en bijscholing van artsen zal zorgen voor meer kennis en de bewustwording over deze ander manier van werken vergroten. Ook het publiek moet hierover geïnformeerd worden. Voor bepaalde groepen patiënten is het van belang om een farmacogenetisch profiel, vaak DNA paspoort genoemd, aan te maken.
Aanleiding tot het onderwerp van deze vergadering is een recent verschenen rapport van het RIVM over kansen en uitdagingen voor het beleid bij het toepassen van personalized medicine. 1 Dit rapport geeft een overzicht van de huidige mogelijkheden en toekomstige ontwikkelingen. Personalized medicine wordt hierin beschreven als de behandeling van de individuele patiënt op basis van zijn unieke kenmerken. Erfelijke informatie van een patiënt is één onderdeel van een breed scala van aspecten die van belang zijn om een ziekte effectief te behandelen met medicijnen. In het rapport wordt vooral het deelgebied farmacogenetica besproken. De beelden behorend bij presentaties uit de vergadering over farmacogenetica en over het RIVM rapport zijn te vinden op de site van het forum. 2
Bij het afbreken of activeren van veel geneesmiddelen zijn specifieke levereiwitten betrokken. In de genen, die de erfelijke informatie bevatten om deze eiwitten aan te maken, bestaan variaties tussen mensen. Deze variaties leiden tot verschillen in de afbraak of activatie van geneesmiddelen. Hierdoor reageren verschillende patiënten anders op een bepaalde dosis van een geneesmiddel. Farmacogenetica onderzoekt deze variaties in het DNA en maakt het mogelijk om te bepalen of iemand een bepaald geneesmiddel (ultra)snel, normaal of langzaam zal afbreken of activeren.
Geneesmiddelen werken optimaal als de concentratie van het middel in het bloed tussen bepaalde waarden ligt. Is de concentratie te laag dan werkt het geneesmiddel onvoldoende, is het te hoog, dan kunnen bijwerkingen ontstaan. Door de variatie in afbraaksnelheid of activatie zal deze concentratie dus bij ieder individu op een ander moment na inname worden bereikt. Kennis over genetische kenmerken van een patiënt kan gebruikt worden om de dosering van een geneesmiddel hierop aan te passen, waardoor dit effectiever zal werken. Ook kunnen hierdoor ernstige bijwerkingen worden voorkomen die soms tot ziekenhuisopnamen leiden. 3
Op dit moment is het mogelijk om farmacogenetische diagnostiek te verrichten op 22 genen. In praktijk worden vooral 7 genen getest. Meestal worden deze tests pas gedaan als een patiënt niet op de gewenste manier reageert op een geneesmiddel. Naar aanleiding van de uitslag van de test kan de dosering aangepast worden of kan een ander geneesmiddel worden gekozen. Voor sommige geneesmiddelen is het noodzakelijk om al voor de toediening een farmacogenetische test uit te voeren. Dit geldt voor bepaalde algemene geneesmiddelen, maar ook voor therapieën die ontwikkeld zijn om in te grijpen op specifieke genetische kenmerken van bijvoorbeeld een tumor. In Nederland is er een netwerk van 16 geaccrediteerde laboratoria waar farmacogenetische tests kunnen worden aangevraagd. 3 Andere laboratoria en commerciële bedrijven mogen deze tests ook uitvoeren en ook buitenlandse bedrijven kunnen de Nederlandse markt bedienen. Een probleem is dat dan vaak niet is na te gaan welke tests gedaan worden en hoe die uitgevoerd worden. De kwaliteit kan dan niet gegarandeerd worden.
De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KNMP) heeft in Nederland voor 80 geneesmiddelen richtlijnen opgesteld over de dosering bij bepaalde variaties in het DNA van patiënten. Deze informatie zou, meer dan nu het geval is, opgenomen moeten worden in de samenvatting van productkenmerken, de uitgebreide bijsluiter voor zorgverleners. Op dit moment wordt door artsen nog in beperkte mate een test aangevraagd bij het voorschrijven van medicijnen uit die lijst. Bij nieuwe medicijnen waarvoor een test beschikbaar is, blijkt dit wel vaker te worden aangevraagd. Het blijkt voor artsen lastig om bij langer bestaande geneesmiddelen een bepaalde routine te doorbreken. Ook moeten artsen zich nog meer bewust worden van het nut van deze tests. Dit kan door farmacogenetica en personalized medicine in de opleidingen voor huisartsen en specialisten te onderwijzen. Ook het opnemen van de test in richtlijnen van de beroepsgroepen en elektronische voorschrijfsystemen kan bij het invoeren van de tests helpen. Volgend jaar start de KNMP een pilot die moet uitwijzen wat (huis)artsen nodig hebben om farmacogenetica in te passen in de dagelijkse praktijk. Hier doen veel verschillende partijen aan mee.
Patiënten kunnen ook zelf een arts vragen om een farmacogenetische test, maar dit is nog niet bij iedereen bekend. Belangrijk hierbij zijn de Patiëntenfederatie Nederland en de individuele patiëntenorganisaties, die hun leden kunnen attenderen op de mogelijkheden. Maar lang niet alle patiënten zijn aangesloten bij zo’n vereniging. Daarom is het van belang dat ook via andere kanalen aandacht besteed wordt aan (farmaco)genetische testen, bijvoorbeeld via de (huis)arts, de apotheker of het internet.
Door de dosering van bepaalde geneesmiddelen aan te passen aan de erfelijke kenmerken van een patiënt, wordt de werkzame concentratie van het middel eerder bereikt. Ook wordt de kans op (ernstige) bijwerkingen verkleind. Het is van belang om verzekeraars ervan te overtuigen dat een farmacogenetische test gezondheidswinst oplevert voor de patiënt en tot (lange-termijn) kostenvoordelen voor de verzekeraar. Langzamerhand groeit dit besef bij verzekeraars. De overheid zou dit verder kunnen stimuleren door hier met verzekeraars over te spreken. Voor patiënten in de psychiatrie, oncologie en bij pijnbestrijding is het nuttig om preventief een zogenaamd farmacogenetisch profiel aan te maken. Deze patiënten krijgen vaak medicatie waarbij een test veel winst kan opleveren. Voor andere patiënten blijkt het pas van belang om een test te doen als er daadwerkelijk een geneesmiddel wordt voorgeschreven. Dan pas komt de test ook in aanmerking voor vergoeding door de zorgverzekeraar.
In een Europese studie wordt overigens onderzocht of preventief testen bij een grote groep mensen het voorkomen van bijwerkingen vermindert. 4 Sommige geneesmiddelen die al wat langer op de markt zijn, kunnen met behulp van farmacogenetica weer effectief ingezet worden. Deze middelen zijn goedkoper dan nieuwe middelen, maar worden soms niet meer gebruikt, bijvoorbeeld omdat er veel bijwerkingen waren. Hier is farmacogenetisch onderzoek voor nodig, maar dat is lastig te financieren. Omdat de middelen zo goedkoop zijn, kunnen de kosten van het onderzoek niet terugverdiend worden. Hier zullen alternatieve businessmodellen voor ontwikkeld moeten worden door bijvoorbeeld de farmaceutische industrie.
Wegen de kosten op tegen de effecten? Dat is lastig aan te tonen voor farmacogenetica. Dit komt omdat de groepen patiënten die meedoen in het onderzoek klein zijn. Voor het gen dat onderzocht wordt, heeft maar een klein deel van de patiënten een kenmerk, dat anders is dan bij de andere patiënten. Hierdoor komen te weinig gegevens beschikbaar om statistisch aan te tonen dat iets werkt. Het lastig om subsidie te krijgen voor dergelijk kleinschalig wetenschappelijk onderzoek, al is het van groot belang. Het onderzoek naar geneesmiddelen voor personalized medicine levert andere gegevens op dan gebruikelijk. De groepen zijn kleiner, maar de gegevens per patiënt zijn wel uitgebreider. Het is van belang om alle gegevens die er zijn te benutten in het onderzoek. Soms moeten hiervoor de klinische gegevens op een andere manier geanalyseerd worden. De uitdaging is om met klinische gegevens uit kleinere groepen toch een weloverwogen beslissing te nemen. Dit is van belang voor registratie, markttoelating en financiering en het aantonen van klinisch nut van nieuwe geneesmiddelen of tests, ook voor de beroepsgroepen. Hier ligt een groot knelpunt. Wetenschappers en apothekers zijn overtuigd, maar artsen(organisaties) veelal niet. Dit vraagt om een verandering in denkwijze.
Patiëntengegevens, ook wel data genoemd, worden nu erg verspreid opgeslagen. Als gegevens en databases gekoppeld kunnen worden, levert dat veel meer informatie op dan nu het geval is. Dat geldt ook voor data uit wetenschappelijk onderzoek en de patiëntenzorg. Bij personalized medicine zijn deze veel meer verweven dan voorheen. Als databases gekoppeld worden moet wel de privacy van de patiënt gewaarborgd zijn; gegevens uit onderzoek mogen niet terug te voeren zijn op een individu.
Het toepassen van farmacogenetica verbetert als artsen en verzekeraars meer bewust zijn van de voordelen van zo’n test. Dit kan gestimuleerd worden door opleiding van artsen en voorlichting aan patiënten. Hierin kan de overheid een rol spelen, maar ook de beroepsgroepen dienen hierin hun verantwoordelijkheid te nemen. Financiering van onderzoek naar het effect van farmacogenetica zal data opleveren om artsen van het nut in de medische praktijk te overtuigen. Patiënten moeten voorgelicht worden over de mogelijkheden via patiëntenorganisaties, (huis)artsen of internet.
Voetnoten